YY

Planilla Plan Dental

Agente de Seguros de Vida y Salud

1

Datos Personales

Licencia de Conducir
Sí
No
Identificación
Seguro Social
ITIN
No Aplica
2

Plan Familiar

Sí
No
3

Documentos & Consentimiento

📲 Después de enviar esta planilla, manda estos documentos al WhatsApp 201-705-6705:
1
🪪 Licencia de Conducir o ID — frente y dorso
Consentimiento

Yo, el/la abajo firmante, autorizo a Yasiret Yerena, Agente de Seguros (NPN 21322160), afiliada a Elite Group Insurance Broker LLC, a actuar en mi nombre para la cotización, aplicación y procesamiento de un plan dental.

Declaro que toda la información proporcionada es verdadera y correcta.

Toda mi información es estrictamente confidencial y no será compartida con terceros sin mi consentimiento.

🔐 Registro de Verificación
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📲 Siguiente paso — Envía tus documentos
Manda las fotos de tu Licencia o ID al WhatsApp de Yasiret:

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